التحقيق بالحوادث

أ‌- الغرض من التحقيق في الحوادث وإصابات العمل يرجع لما يلي:

1. الوفاء بمتطلبات التشريعات الخاصة بالسلامة والصحة المهنية.

2. تحديد تكلفة الحادث

3. لتحديد مدي الإلتزام بتعليمات السلامة والصحة المهنية

4. للمساعدة في حالات التعويضات المترتبة علي الحادث للعاملين.

ومن أهم أسباب التحقيق في الحوادث وإصابات العمل هي لمعرفة سبب هذه الحوادث ومنع وقوع حوادث مشابهه في المستقبل.

كذلك من الضروري التحقيق في الحوادث التي لا ينتج عنها إصابات أو تلف في المعدات لمعرفة أسباب ذلك والعمل علي تلافيها.

ب- من الذي يقوم بإجراء التحقيق في حوادث وإصابات العمل؟


المشرفين (Supervisors) والرؤساء المباشرين كذلك العاملين في إدارة السلامة والصحة المهنية هم الذين يقومون بإجراء التحقيق في حوادث وإصابات العمل. وفي بعض الأحيان يتواجد ممثل لنقابة العاملين ضمن فريق التحقيق.

ج- ما هي الخطوات المطلوبة لإجراء عملية التحقيق في حوادث وإصابات العمل؟
التحقيق في إصابات وحوادث العمل يتم وفق تسلسل الخطوات التالية:

1. الإبلاغ عن وقوع الحادث.

2. تقديم الإسعافات الأولية والخدمات الطبية اللازمة للمصابين.

3. التحقيق في الحادث.

4. التعرف علي أسباب الحادث.

5. كتابة تقرير عن النتائج التي تم التوصل إليها.

6. إعداد خطة عمل لتنفيذ الخطوات التصحيحية.

7. تنفيذ خطة العمل.تقييم مدي نجاح هذه الخطوات التصحيحية.

8. إجراء أيه تعديلات مطلوبة أو لازمة.


د- ما هي العوامل التي يجب أن نبحث عنها لتحديد أسباب الحادث؟
كما هو محدد بالشكل أدناه فإن أسباب أية حوادث يمكن تقسيمها الي خمس مجموعات:

1. الهدف / المهمة Task

2. المواد Material

3. بيئة العمل Environment

4. الظروف الفردية الشخصية Personnel

5. الإدارة Management

وعند إستخدام النموذج أعلاه يتم التحقيق في الأسباب المحتملة لوقوع الحادث في كل مجموعة علي حدة كما يلي:

* الهدف / المهمة (TASK)
في هذه المجموعة طرق ونظام العمل وقت وقوع الحادث سوف يتم دراسته مع ضرورة إيجاد إجابة للأسئلة التالية:

1. هل تم إستخدام طريقة آمنة للعمل؟

2. هل تغيرت الظروف مما أدي الي جعل نظام العمل غير آمن؟

3. هل المواد والمعدات الصحيحة متوفرة؟

4. هل تم إستخدام هذه المواد والمعدات؟

5. هل أجهزة الوقاية تعمل بصورة جيدة؟

6. هل يتم إستخدام نظام عزل الطاقة عند الضرورة ؟


* المواد (MATERIALS)

1. هل كان هناك خلل في المعدات؟

2. ما هو سبب هذا التلف أو الخلل؟

3. هل تصميم المعدة سئ؟

4. هل يتم إستخدام مواد خطرة؟

5. هل يتم تعريف هذه المواد الخطرة بطرق سليمة؟

6. هل يوجد مواد أقل خطورة يمكن إستخدامها؟

7. هل تم إستخدام معدات الوقاية الشخصية؟


*الظروف المحيطة (ENVIRONMENT)

1. ماذا كانت الظروف الجوية وقت الحادث؟

2. هل جو العمل حار جدا أو بارد جدا؟

3. هل هناك مشكلة ضوضاء؟

4. هل الإضاءة غير كافية؟

5. هل تتواجد مواد كيميائية خطرة وسامة؟


* الظروف الشخصية (PERSONNEL)

1. هل العامل لديه الخبرة الكافية لأداء العمل؟

2. هل تم تدريبه التدريب اللازم؟

3. هل العامل لائق صحيا وجسديا لأداء العمل؟

4. ما هي حالتهم الصحية؟

5. هل هناك ضغط في ظروف العمل ؟ تجعلهم تحت الإجهاد (stress)


* الإدارة (MANAGEMENT)

1. هل تم إعلام العاملين بتعليمات وإرشادات السلامة؟

2. هل توجد نظم عمل مكتوبة؟

3. هل نظم العمل يتم إلزام العاملين بإتباعها؟

4. هل هناك إشراف كاف للعمل؟

5. هل تم تدريب العاملين لأداء العمل؟

6. هل تم التعرف والتعريف بالمخاطر مسبقا؟

7. هل يتم تصحيح ظروف العمل غير الآمنة؟

8. هل تم إجراء الصيانة الدورية للمعدات؟

9. هل يتم إجراء فحص لنواحي السلامة بصفة منتظمة (دورية)؟
ويمكن إنتقاء بعض الأسئلة من كل مجموعة حسب نوع الحادث وكما هو واضح من الرسم ومن نوع الأسئلة يوجد تداخل بين جميع المجموعات.

هـ- كيفية تجميع المعلومات والحقائق من الحادث؟

1. الدلائل الفعلية:
يجب قبل تجميع المعلومات والحقائق أن يتم معاينة مكان الحادث أو إصابة العمل بدقة وذلك لإبراز صورة كاملة وواضحة وصحيحة عن كل ما يتعلق بالحادث مثل:

1. موقع العاملين المصابين.

2. المعدات التي تم إستخدامها.

3. المواد التي تم إستخدامها.

4. معدات السلامة والوقاية تم إستعمالها.

5. موقع أغطية الحماية.

6. موقع اجهزة التحكم في المعدة.

7. مدي الضرر الذي حدث للمعدة.

8. مدي نظافة المكان.

9. مستوي الإضاءة بالمكان.

10. مستوي الضوضاء بالمكان.

ويمكن أخذ صورة فوتوغرافية لموقع الحادث قبل تحريك أي معدة من مكانها وكذلك من الممكن إستخدام رسم كروكي للموقع حيث يمكن أن يساعد ذلك عند دراسة الحادث وتحليله.

2. شهود الحادث:
يجب بذل كل الجهود لسؤال شهود الحادث حيث يكونوا من أهم مصادر المعلومات عن الحادث علي الأخص إذا تم إجراء التحقيق بعد فترة من وقوع الحادث مع تغيير الظروف بالموقع.
ويجب التحقيق مع شهود الحادث بأسرع وقت ممكن من وقوع الحادث مع ضرورة مناقشة كل شاهد بمفرده. ويمكن الإسترشاد بما يلي:

* المقابلات (Interviewing)

1. يجب أن تهدئ من روع الشاهد قبل إجراء التحقيق معه.

2. توضيح السبب الأساسي للتحقيق وذلك لمعرفة ماذا حدث ولماذا حدث؟

3. إجعل الشاهد يتكلم وأنصت إليه.

4. قم بتسجيل ملاحظات قصيرة أثناء المقابلة.

5. لا تقم بمقاطعة الشاهد أثناء إدلائه بأقواله أو تظهر مشاعرك تجاه الحادث كذلك لا تقم بتسجيل ملاحظات طويلة أثناء إدلائه بأقواله.


وفيما يلي بعض الأسئلة التي يمكن توجيهها للشاهد:

1. أين كنت وقت وقوع الحادث؟

2. ماذا كنت تفعل وقت وقوع الحادث؟

3. ماذا رأيت وماذا سمعت ؟

4. ماذا كانت ظروف العمل وقت وقوع الحادث؟
)الإضاءة - الضوضاء - حالة الجو ......)

5. ماذا كان العامل المصاب يعمل وقت وقوع الحادث؟

6. في رأيك الشخصي ما هو سبب وقوع هذا الحادث؟

7. كيف يمكن تفادي أو منع الحوادث المشابهة مستقبلا؟

3. المعلومات السابقة
يمكن كذلك الإسترشاد بتقارير الحوادث السابقة أو النشرات الفنية ، بتقارير الصيانة ، طرق العمل الآمنة وتقارير التدريب.

ما هو المطلوب معرفته عند القيام بتحليل الحوادث والوصول الي النتائج؟
في هذه المرحلة من مراحل التحقيق معظم الحقائق عن ماذا حدث وكيف حدث يجب أن تكون قد تم معرفتها. ويمكن تكملة أية معلومات ناقصة بإجراء مزيد من المقابلات مع بعض الشهود.

ومن أهم الأسئلة التي يجب الإجابة عليها هي لماذا حدث؟ وذلك لمنع وقوع حوادث مشابهة مستقبلا.

بعد الإجابة علي الأسئلة أعلاه يتم تسجيل الخطوات خطوة خطوة حول ما حدث بدأ من وقوع الحادث مع ذكر جميع الأسباب المحتملة لوقوع الحادث.

ز- التوصيات
من أهم خطوات التحقيق في الحوادث والإصابات هي التوصيات المطلوب تنفيذها لتلافي وقوع حوادث مشابهة مستقبلا.

ويجب أن تكون هذه التوصيات واقعية وسهل تنفيذها كما يجب أن تكون محددة وواضحة وليست توصيات عامة.

وعلي سبيل المثال إذا كانت أسباب وقوع الحادث هي الأركان والزوايا المختفية (blind corners) فبدلا من أن تكون توصياتك بإزالة هذه الأركان المختفية (الغير ظاهرة بوضوح أمام المارة) من المكان يمكن إقتراح ما يلي:

1. تركيب مرايات بالقرب من هذه الزوايا والأركان بحيث يمكن للقادمين من جميع الإتجاهات رؤية بعضهم البعض.

2. كذلك من الضروري الإبتعاد عن توقيع العقوبات علي الشخص أو الأشخاص المتسببين في هذه الأخطاء حيث سينعكس ذلك بالسلب عند جمع المعلومات أو التحقيق في أية حوادث مستقبلية.

كتابة التقرير
تقرير حادث / إصابة العمل يمثل الوصف الصحيح للحادث والإصابات الناتجة عنه والظروف التي حدث فيها وجميع الملابسات التي تلقي ضوءا علي لماذا وكيف وقع الحادث والنتائج التي أدي اليها. لذلك يجب أن يشتمل التقرير علي سبب الحادث ومصدره ونوعه بالإضافة الي سبب الإصابة ومصدرها ونوعها ومكان أثرها في الجسم.

عند كتابة التقرير يجب الأخذ بالأعتبار أن قارئ التقرير ليس لديه المعلومات الكافية عن الحادث لذلك يجب إدراج وصف للحادث وللموقع كذلك الصور الفوتوغرافية والرسومات الهندسية ضمن التقرير وفيما يلي مثال لتقرير عن حادث وإصابة وقعت لأحد العاملين:

التحقيق في حادث إنسكاب حمض الخليك المركز

الحادث:
سكب أحد العاملين حوالي 10 لتر من حمض الخليك المركز في حاوية من البلاستيك تسع 18.9 لتر(5 جالون) فإمتلأ نصفها تقريبا ، ثم وضع غطاء علي الحاوية من أجل أن يحملها من المبني (أ) الي المبني (ب)

وبعد حمله للحاوية لمسافة لا تتعدي تسعة أمتار (30 قدم) لاحظ إختلال الغطاء من فوق الحاوية وأنه علي وشك السقوط ، فعندما وضع الحاوية لضبط موضع الغطاء صدمت الحاوية بطبلية خشبية Wooden pallet . ونتيجة هذا الإرتطام إنسكب حامض الخليك المركز وتطاير رذاذه علي وجه وعين العامل.

ذهب العامل علي الفور الي أقرب دش للسلامة (Safety Shower) والذي كان يبعد حوالي 12 مترا (40 قدم) وبدأ في غسل وجهه وعينيه. كانت المياه باردة جدا مما أدي الي توقف تنفسه وبعد مرور خمس دقائق ساعده عمال آخرون للذهاب الي أقرب دورة مياه (حيث أنه لم تكن هناك وحدة غسيل عيون قريبة في المنطقة) وساعدوه في سكب المياه من الحوض مباشرة علي وجهه وعينيه.

وتم نقل الموظف الي المستشفي بعد حوالي 20-25 دقيقة وبالرغم من أن هذا العامل قد أصيب بحروق حمضية في وجهه وعينيه إلا أنه عاد الي العمل بعد مرور شهرين علي الحادث دون أن يصاب بأية عاهات مستديمة.

الأسبـــاب:
المعدات (Equipment)

1. الحاوية التي استخدمت في نقل حمض الخليك المركز لم تكن كبيرة بالقدر الكافي.

2. غطاء الحاوية لم يكن محكم الغلق فإذا أحكم غلقه (والذي سيسبب مشاكل كثيرة) فلابد من قطعه الي عدة أجزاء لفتح الحاوية وهذا يعني أن الحاوية لن تصلح للإستخدام مرة أخري.

3. عند حمل الحاوية فقدت شكلها المتناسق مما أدي الي إنفلات الغطاء من عليها.

البيئة (Environment):

1. حمض الخليك المركز كان مخزن في مبني (أ) ولنقله الي مبني (ب) لابد من المرور خلال عدد من الأبواب.

2. كان هناك العديد من العوائق في هذه المنطقة ، فكانت هناك أعمال بناء وإنشاء وكانت المنطقة غير ممهدة للسير بها.

3. حمض الخليك المركز هو من المواد الحارقة.

الأفراد (Peoples):

1. أنظمة العمل كانت تنص علي أنه عند مناولة حمض الخليك المركز لابد من إرتداء القفازات والنظارات الواقية. ولكن قواعد المصنع تقول "أنه لابد من إرتداء المهام الوقائية المناسبة للعين والجسم " ويبدو أن لائحة العمل لم تذكر ضرورة إرتداء غطاء الوجه مع النظارات الواقية عند مناولة المواد الحارقة.

2. كان العامل يعرف أنه يجب إرتداء القفازات والنظارات الواقية ولكنه إكتفي بإرتداء القفازات فقط.

3. تم تدريب الموظف علي هذا العمل عن طريق موظف آخر . والذي دربه علي إرتداء القفازات الواقية ضد الكيماويات فقط ولم يذكر أي مهام (أدوات) أخري للوقاية الشخصية أثناء التدريب.

4. وعلي ذلك تم إنتهاك (إغفال/إهمال) قاعدة أساسية من قواعد السلامة. والتي تم إنتهاكها عدة مرات قبل وحتي وقوع هذا الحادث والإصابة. وتم إهمال هذه المخالفة وعدم الإكتراث بوضع القواعد التصحيحية لها.

5. لم تكن هناك وحدة غسيل للعين في المنطقة ولم يتم معرفة ما إذا كان ذلك قد أثر في زيادة شدة الإصابة أم لا. تم التعرف علي هذه الحالة الغير آمنة من قبل وتم شراء وحدات لغسيل العين ولكن لم يتم تركيبها.

6. تم الإبلاغ عن أن مهام الوقاية الشخصية من الصعب الإحتفاظ بها فعلي سبيل المثال المعطف الواقي ضد الأحماض تم توفيره وتم إختفاؤه مرتين.

السلوك (Attitude):
وهذا هو أهم العوامل التي تمت مناقشتها أثناء التحقيق فعلي سبيل المثال:

1. قال الموظف أنه لم يتوقع أبدا وقوع هذا الحادث له.

2. عندما قام مشرف كل وردية بتوزيع نظارات واقية علي الموظفين للإحتفاظ بها في مكان قريب لحين الإستخدام ، كانت لهم تعليقات سلبية كثيرة.

3. تم شراء حاويات جديدة من (الإستانلس ستيل) لها أغطية محكمة الغلق ولكن بمراجعة العمال تبين أنهم يستخدمونها في بعض الأحيان فقط.

4. علي الرغم من أن قواعد السلامة تم إنتهاكها أكثر من مرة لم يلتفت أحد لعمل أي إجراءات تصحيحية.

الإجراءات التصحيحية:


الحاويات (Containers):

1. توفير حاويات مناسبة ومحكمة الغلق لمناولة أو نقل المواد الحارقة.

2. تثبيت لافتات تحذيرية مناسبة (Labels) علي هذه الحاويات.

3. تدريب الأفراد علي مناولة المواد الحارقة.

4. التأكيد علي تنفيذ القواعد التي تمنع إستخدام الحاويات غير المناسبة.

السلوكيات (Attitude):

1. حدد الطريقة التي يتم بها التأكيد علي إتباع الإجراءات الصحيحة.

2. لابد وأن يكون الإشراف للتوجيه والتنبيه ولابد من الإشراف علي إلتزام الموظفين بتطبيق الإجراءات.


مهام الوقاية الشخصية (PPE):

1. حدد الأدوات المطلوبة مثل (النظارات الواقية - أغطية الوجه - المعاطف - البنطلونات - القفازات) عند مناولة المواد الحارقة.

2. حدد كيف يمكن الحصول علي هذه الأدوات؟

3. اجعل جميع المعاطف الواقية ضد الأحماض لها لون كودي محدد - فبعض أعضاء اللجنة يعتقدون أن المعطف الواقي من الأحماض يفقد لأن الأفراد يستخدمونه في أثناء المطر- فلابد من جعل المعطف الواقي ضد الأحماض له لون كودي خاص ولا يتم إستخدامه في أي أغراض أخري.

4. اجعل العاملين يشتركون في عملية إختيار المهام الوقائية الشخصية.

ملحوظة:
لابد أن يكون من ضمن مؤهلات العامل معرفته بوسائل السلامة الخاصة بوظيفته.